תאור הארוע:
א. הוא  בחור בריא בדרך כלל  המשרת  ביחידה  של בחורינו המצויינים ביותר,  קורס צלילה הוא בעבורו  המשך טבעי  לדרך החיים שבה בחר.  באחת מחופשותיו הוא יורד עם חבר לקורס צלילה באילת.  יחד הם משלימים את הקורס הבסיסי שמתנהל ללא כל אירועים מיוחדים ומחליטים להמשיך לקורס המתקדם.  בבוקר יום שבת , יום הקורס האחרון הוא מתעורר עם תחושה של כאב בחזה. הוא מייחס את זה להצטננות  שנגרמה עקב המזגן.
הצלילה המתוכננת לבוקר היא צלילת עומק ל – 30 מטר, הצלילה המסכמת של הקורס המתקדם.  בתדריך לצלילה ולשאלת המדריך אם כולם חשים בטוב הוא מציין בפני המדריך שבבוקר הוא חש בכאב בחזה אך כללית הוא חש בטוב והוא מעוניין להשתתף בצלילה. המדריך מאשר לו, אך בתנאי שיודיע לו במידה ויחוש ברע.  
כבר בתחילת הצלילה א. אינו חש בטוב, הכאב בחזה גובר. המדריך מורה לו לצאת מהמים, לנוח ולדווח לו  על הרגשתו כאשר הקבוצה תצא מהמים.
א. מלווה אל החוף, מסיר את הציוד ויושב לנוח.  לאחר מספר דקות הכאב חולף והוא חש בטוב. הוא ניחם על כך שוויתר על הצלילה עקב כאב פעוט.  מועדון הצלילה הומה צוללים וחניכים וא. שחש כעת בטוב מחליט לנסות ולהצטרף לקבוצה מקבילה שמתכוננת לירידה למים.
הוא פונה למדריך שמתכוון לירידה למים מספר לו שחש מעט ברע בצלילה ולכן הפסיקה אך כעט הוא מרגיש טוב והוא מעוניין לבצע את הצלילה ולהשלים את הקורס.
המדריך, שמכיר את א. ממהלך השבוע  ושלא היה מודע לרקע שבעטיו הפסיק את הצלילה, מאשר לו  להצטרף לקבוצה שלו.
במהלך הצלילה א. חש בטוב והיא עוברת ללא כל בעיות, יתרה מזאת, התחושה העמומה שחש לפני הכניסה למים נעלמת עם ההעמקה.  אך במהלך ההפסקה, בין הצלילות, הוא חש ברע  ומתחיל לחוש קשיים בנשימה.  הוא מפונה לבית החולים ושם מאבחנים כי הוא סובל מחזה אוויר (פניאומוטורקס) כתוצאה מקרע בראות.  הוא מטופל ומצבו מוטב.
כתוצאה מהארוע. נאסר עליו לצלול  ולתקופה של מספר חודשים, הפרופיל  הרפואי שלו יורד ומאוחר יותר אף יטען כי מהלך חייו שובש כתוצאה מהארוע.

ניתוח הארוע:
סיפורו של א. הוא קיצוני למדי בחומרתו, אך  ארועים שנגרמים על רקע של הסתרת מידע מהמדריך  או מצבים בהם המדריך לא היה ערני דיו למצבו הרפואי של החניך אינם בלתי אפשריים וכבר התרחשו בעבר.
פנאומוטוראקס ספונטאני שלא על רקע צלילה או בעיה במהלך הצלילה הוא נדיר.  לאור העובדה ששום ארוע חריג לא התרחש במהלך הצלילות שקדמו לארוע והעובדה שא. שייך את הכאב בחזה לשינה מול מזגן, לא הדליקו אצל המדריך "נורה אדומה"  אך די היה בעצם התלונה כדי שהמדריך יחליט שלא לקחת סיכון ולהחזיר את א. לחוף.
המדריך השני שאליו הצטרף א.  לא ידע  במה דברים אמורים וקרוב לודאי שא. גם הפעיל עליו "מכבש" לחצים על מנת לשכנעו לקחתו לצלילה שאפשר שהחמירה את מצבו.

מסקנות
בסיפור זה אין טובים ורעים. גם לא רשלנות (אם כי לא מעט עורכי דין ישמחו לטעון שאדם סביר היה...). יחד עם זאת, בעקבות אותו אירוע ומספר ארועים אחרים שהתרחשו בעבר  הציע ד"ר פיני הלפרן ,  היועץ הרפואי של רשות הצלילה, נוהל שנקרא: "דגלים אדומים". נוהל זה נועד לתת למדריך הצלילה כלי שיאפשר לו להחליט, על סמך סדרה של שאלות והנחיות, להתמודד עם אותם מצבים אפורים שבהם שליחת החניך/צולל לבדיקה רפואית היא "היפכונדריה" מיותרת.  
מדריך צלילה אינו רופא צלילה אך נסיונו בשטח בשילוב נוהל מנחה נותן לו יכולת הערכה טובה למדי מתי מדובר בעניין שולי ומתי ולו רק בגלל הספק עליו להפנות את הצולל לבדיקה ע"י רופא.

ואתם הצוללים -  כואב לכם, אינכם חשים בנוח, התחושה שאתם חשים ביציאה מהמים או לאחר הצלילה אינה חלק מהשפעת שאתם סוחבים מהבית או כאב שנגרם כתוצאה מחבלה ידועה, אל תסתירו מידע. ואם אחרי כל אלה אתם עדיין בספק  פנו לרופא להתייעצות, ויפה שעה אחת קודם.